Vårdsystemen i Västeuropa splittas ofta upp i två grundmodeller. Den ena modellen har fått namn efter den vittberömde rikskanslern Otto von Bismarck och den andra efter den brittiske nationalekonomen William Henry Beveridge. Bismarck la grunden till ett trygghetssystem byggt på arbetsgivarnas sociala ansvar för anställda och deras familjer.Bismarck-modellen innebär numera att alla medborgare tillhör en försäkringskassa och att kassan betalar den vård medborgaren behöver. Sjukhusen och andra vårdinstitutioner ägs inte av kassorna utan i skiftande former av privat eller samhälleligt ägande. Till länder med försäkringsmodell räknas i Västeuropa Tyskland, Österrike, Schweiz, Frankrike och Benelux.  Ekonomen Beveridge ledde under andra världskriget en grupp i Storbritannien vars rapport drog upp riktlinjerna för efterkrigstidens brittiska socialpolitik.

 

Beveridge-modellen  syftar därefter till system baserade på skattefinansiering och vårdinstitutioner i första hand i offentlig regi. Trots stora variationer räknas Storbritannien, Sverige, övriga nordiska länder samt Irland, Grekland, Italien, Portugal och Spanien in som modelländer i Västeuropa.

 

Den egentliga skillnaden mellan systemen handlar om hur vården ägs och drivs. När det gäller finansiering är skillnaderna i praktiken små. Försäkringsavgifterna bestäms av hur mycket deg man drar in och tas upp samtidigt med skatterna. Försäkringssystemen har system för utjämning efter vårdbehov på liknande sätt som när vård betalas genom skatter. Båda systemen är med få undantag obligatoriska och alla ska ha rätt till vård på lika villkor. 

Bismarck-modellen

I Tyskland tillhör ca 90 procent någon av ett stort antal försäkringskassor som ger ett heltäckande skydd till sina medlemmar. Några få procent av de med mycket höga inkomster pröjsar direkt för den vård de behöver eller har privat sjukvårdsförsäkring. Vissa statsanställda har fri sjukvård. I Nederländerna finn en för alla gemensam och obligatorisk försäkring som täcker kostnader för vård när vårdtiden är på över ett år, all psykiatrisk vård, all rehabilitering och dessutom extremt kostsamma vårdinsatser t.ex. transplantationer.  För övrig vård och akutsjukvård skall alla upp till en viss inkomstgräns ansluta sig till någon av ett tjugotal offentliga försäkringskassor. Övriga, ca en tredejdel hänvisas till privata försäkringar. För statsanställda gäller lite specialvillkor.

Principen om vård på lika villkor är lika tydligt angiven i länder med obligatoriska försäkringssystem som i de med skattefinansiering. Det gäller också för Tyskland och Nederländerna. Uppdelningen i olika försäkringskassor utifrån bl.a yrke gör emellertid att kassorna har olika risker. I Tyskland kunde försäkringsavgifterna till kassorna skilja med upp till 7 procent som andel av lönen. Under 90-talet genomförde man därför en kraftig omstrukturering och reducering av antalet kassor. Samtidigt beslutades att de allmänna kassorna skall vara öppna för alla. För de företags- och yrkesanknutna kassorna ändrades reglerna så att de också kan ta in försäkringstagare utanför sin egen grupp. Trots reformerna kvarstår skillnader i risk och Tyskland har därför också ett system för omfördelning mellan kassorna med hänsyn till försäkringstagarnas inkomst, ålder och hälsotal i de olika kassorna. Ungefär som det svenska kommunala utjämningssystemet.

I Nederländerna kan inte avgifterna till kassorna bli olika eftersom avgiften fastställs centralt och enhetligt som en given andel av inkomsten. Man har där istället löst problemet om utjämning genom att avgifterna till samtliga kassor går in i en enda central fond. Kassorna får sedan medel därifrån – inte efter vad de i kassan försäkrade har betalat in – utan grundat på en beräkning av vårdbehovet hos de försäkrade i respektive kassa. Även denna fördelning bygger på ett antal indikatorer som ålder, kön och andel arbetslösa bland de försäkrade.

 

Försäkringssystemen i såväl Tyskland som Nederländerna visar även i detaljer att skillnaderna mellan skattefinansiering och försäkringslösningar inte är stora. Oberoende av system behövs utjämning och omfördelning för att skapa vård på lika villkor. I Tyskland drivs omkring hälften av sjukhusen i offentlig regi av delstater eller kommuner medan övriga drivs privat av kyrkor eller andra organisationer eller av privata företag. Allmänläkarna och specialisterna är privatpraktiserande.  

I Nederländerna är 80 procent av sjukhusen privata med religiösa eller andra organisationer utan vinstsyfte som huvudmän. Övriga ägs och drivs av lokala myndigheter. Allmänläkarna är privatpraktiserande. Där finns dessutom en lag som förbjuder försäkringskassorna och de privata försäkringsbolagen att etablera egna vårdinstitutioner. En annan lag begränsar rätten att driva sjukhus till organisationer som driver verksamheten utan vinstsyfte.  

Trots att kassorna och försäkringsbolagen betalar för vård hos många olika vårdgivare har systemen i mycket liten grad byggt på konkurrens. Det gäller för kassornas tänkbara konkurrens med varandra och för sjukhusens relationer till kassor och försäkringsbolag. Istället finns både i Tyskland och Nederländerna en, i jämförelse med Sverige, betydligt starkare central, överordnad reglering. I Tyskland upprättar delstaterna sjukhusplaner som anger vårdplatsbehov, inriktning och lokalisering. Varje sjukhus måste ha etableringstillstånd från delstaten för att kunna teckna avtal med försäkringskassorna.  

I Nederländerna beslutar hälsoministeriet genom licenser om alla etableringar av sjukhus. Regeringen tar i förhandlingar med försäkrings- och vårdgivare också fram standardavtal för ersättningar till vårdgivarna. Även om sjukhusen drivs privat är det i första hand staten som skjuter till kapital för investeringar och som därför också i högt grad styr var och hur sjukhusen utvecklas. 

Klyschan ”att du får vad du betalar för” stämmer väl in på den tyska vården. Av tradition har tyska sjukhus fått sina ersättningar från försäkringskassorna efter antal vårddygn. Såväl antalet sjukhussängar i relation till befolkning som genomsnittliga vårdtider är också betydligt högre i Tyskland än i andra länder. Man har dock på senare år gått över till mer prestationsinriktade ersättningar. 

I kommande inlägg redovisas Beveridge systemet i England. 

Andra bloggar intressant om: sjukvård, vårdsystem, bismarck