Runt om i landet pågår ett arbete med att införa Fria Val av välfärdstjänster. Det kan handla om hemtjänst, personlig omvårdnad eller primärvård. Syftet är att ge makt till individen på bekostnad av det politiska och att öppna upp för ett ökat företagande med fler entreprenörer. Förhoppningen är också att detta ska leda till en högre kvalitet i och med den konkurrenssituation som uppstår. I retoriken lyfts ofta det sistnämnda upp som huvudsyfte, men läser man mellan raderna förstår man hur agendan ser ut. Att trycka på kvalitet gör det förstås knepigare för politiska motståndare. Vem är inte för ökad kvalitet?

Systemet fungerar på så sätt att man lägger en kvalitetsnorm som miniminivå för företag och kommunala enheter att uppnå. De som gör det auktoriseras, legitimeras eller ackrediteras eller på ren svenska får tillstånd att bedriva verksamhet på området. Detta kan man förstås göra ett stort nummer av och kalla det för ökad kvalitetskontroll.

Här uppstår dock ett dilemma. Modellen syftar ju ytterst till att kvalitet är något som ska springa ur kundens eller brukarens val. Dåliga väljs bort, bra behålls. Är detta något som en idog opposition eller pliktskyldiga kommunala tjänstemän låter sig nöjas med. Nej, inte ens förslagsställarna själva vill ha en sådan renodlad variant. Miniminivån sätts antagligen utifrån de kvalitetskrav som råder idag och kommer att innehålla klausuler som möjliggör förändring av kraven. Legitimationen kommer också kontinuerligt omprövas och utvärderas, inte av någon myndighet alá skolverk eller socialstyrelsen, utan av kommunen självt.

Så istället för att rent av tjäna pengar på att låta individen stå för kvalitetskontrollen tvingas kommunen bygga upp en parallell kontrollapparat som kostar pengar och som i förlängningen innebär antingen ökade kostnader eller sänkt kvalitet. Detta i en tid då vi vet att antalet äldre-äldre kontinuerligt kommer att öka under en längre tid och skattesatsen utsättas för stor press upåt. Vi som värnar en solidariskt finansierad välfärd måste vara ytterst vaksamma på lösningar som innebär ökade kostnader. Här skulle man mycket väl kunna bli en smula konspiratorisk.

I kundvalssystemet ligger också möjligheten av att köpa tilläggstjänster utöver de skattesubventionerade tjänsterna. I detta ligger två problem. Det första är att man i ett system som i grunden är gemensamt finansierat erbjuder de som har råd att köpa sig lite extra lyx. Att alla ska betala för att några ska få det lite bättre än andra är ytterst tveksamt tycker jag. Inom sjukvården är det helt enkelt fel. Det andra problemet är att man använder sig av extra tjänsterna för att parera nedskärning till följd av ökade kostnader. Företaget säger helt enkelt att kommunen har dragit ner men vill du så kan du betala si eller så mycket mer så fixar vi biffen. Vissa säger ja andra nej och så har en kommunal nedskärning inte fördelat sig rättvist.

(De kvalitetskrav som finns idag har förstås utarbetats under lång tid i en politisk och professionell kontext i dialog med brukarna. Kraven är väl utvecklade och högt ställda.

En naturlig utveckling vore att i större utsträckning engagera och involvera brukarna och ge dem verkligt inflytande över tillvaron. Vi har nått så pass långt i effektivitet och materiell kvalitet att en progression måste ske genom att sätta sig själv som brukare i ett större och meningsskapande sammanhang. Det handlar om ett kontinuerligt och ackumulerat eget kvaltietsarbete. Att välja och att välja bort är knappast lösningen. Människor i alla åldrar, så även äldre, ser mervärde som sprunget ur kontakt med en specifik individ snarare än med ett företag.

Nåväl, kanske är det ett eget val medborgarna vill ha. Kanske höjs den upplevda kvaliteten. Borde man dock inte börja med frågan hur ökar vi kvaliteten i, t. ex hemtjänsten? Istället för som borgarna i Linköping starta med frågan hur inför vi eget val? Vore man bara en smula förutsättningslös började man med eget val som ett projekt i ett väl avgränsat geografiskt område. Blev det bättre kvalitet? Ville människor välja själva? Umeå verkar gå till väga på det viset. I Landstinget i Östergötland drar man igång sitt Fria Val med så höga krav att man inte ens är säker på att primärvård kan komma att tillhandahållas i alla kommuner. Ja, utan att ens ställa sig frågan vad gör vi då? Hade man haft is i magen och väntat ett år så kanske några frågetecken rätats ut.)

Ett annat stort problem med kundvalsmodeller är att den innebär en fragmentisering av samhället. Det var inte länge sedan det rådde en bred enighet kring att en del av problemen i samhället låg i brist på samverkan, dålig samordning och att folk föll mellan olika stolar. Mycket av den politiska gärningen de gångna åren har därför handlat om säkra sammanhållna processer där ett tydligt ansvar för helheten ingick som en viktig del. Inom hälso- och sjukvården har det t. ex handlat om att bygga upp en närsjukvård där vårdcentraler och sjukhuskliniker förenas med individens behov i centrum. Liknande utveckling har ägt rum inom den kommunala omsorgen och som då också samverkat med närssjukvården. Den nya majoriteten i Landstinget i Östergötland har som en viktig uppgift att slå sönder denna organisation och göra vårdcentralerna ånyo mer självständiga. I Linköping inför man Eget val med ambitionen att få fler utförare inom hemtjänsten, drömmen är Nacka med ett 50-tal entreprenörer. Det säger sig själv att en sådan verksamhet varken har förmåga att samarbeta sinsemellan eller med någon extern aktör, t. ex landstinget.

Agendan är klar från Alliansens sida, samarbete mellan samhällsaktörer stärker det politiska på bekostnad av företag, samarbete mellan människor stärker det gemensamma på bekostnad av individen(läs individens valfrihet). Och det som isolerar individen till sig själv och sin egen vilja stärker entreprenörens möjlighet att göra affärer.

Jag får säkert anledning att återkomma med en del förtydligande och konkretioner. Det är en komplicerad fråga.

Andra bloggar om: eget val, kundval, auktorisation, ackreditering, hemtjänst, omsorg, hälso- och sjukvård, Linköping, Nacka, Östergötland, Alliansen, politik, närsjukvård, samverkan.

Pingat på intressant.se